Envisagez l'amylose héréditaire à transthyrétine dans vos diagnostics différentiels

En raison de la progression naturelle rapide de la maladie, les patients atteints d'amylose héréditaire à transthyrétine doivent recevoir un diagnostic rapide et précis.^1-3 Comme les symptômes de l'amylose héréditaire à transthyrétine peuvent être les mêmes que ceux d'autres maladies, une anamnèse détaillée peut aider à repérer les patients atteints d'amylose héréditaire à transthyrétine^1,2,4,5

• Polyneuropathie^6-10
• Myocardiopathie^11-13

Manifestation clinique	Diagnostics possibles
Ataxie et engourdissement des pieds	PIDC
Atteinte motrice	SLA Polyradiculoneuropathie motrice
Neuropathie des membres supérieurs	Syndrome du canal carpien Polyneuropathie idiopathique Neuropathie paranéoplasique PIDC Neuropathies motrices
Faiblesse au niveau des pieds, des chevilles, des jambes	Maladie de Charcot-Marie-Tooth
Douleur et picotements en présence d'antécédents d'alcoolisme	Neuropathie alcoolique
Polyneuropathie associée à un diabète	Neuropathie diabétique
Polyneuropathie associée à des signes de dépôts d'amyloïdes	Amylose AL Amylose AA

Chez les patients présentant des symptômes neuropathiques, c'est une PIDC qui sera le plus souvent diagnostiquée à tort¹⁴

AA : amyloïde A; AL : amylose à chaîne légère; PIDC : polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique; SLA : sclérose latérale amyotrophique.

Évaluation du diagnostic	Diagnostics possibles
Hypertrophie ventriculaire gauche Dysfonction diastolique Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée	Cardiopathie hypertensive Myocardiopathie hypertrophique Maladie de Fabry Amylose AL

Chez les patients souffrant de myocardiopathie, un diagnostic précis peut s’avérer encore plus crucial dans la mesure où certains médicaments indiqués pour traiter certains troubles cardiaques courants peuvent être nocifs. Ces médicaments sont susceptibles d’interagir avec les fibrilles amyloïdes et d’exercer des effets négatifs.¹⁵

Reconnaissez les symptômes d'alerte. Soupçonnez la présence d'une amylose héréditaire à transthyrétine.

• Polyneuropathie
• Cardiomyopathie

Neuropathie sensitivo-motrice symétrique progressive et ≥ 1 des éléments suivants :

Syndrome du canal
carpien bilatéral

Néphropathie
(p. ex., protéinurie ou insuffisance rénale)

Dysfonctionnement autonome précoce
(p. ex., dysfonction érectile
ou hypotension posturale)

Troubles gastro-intestinaux
(p. ex, diarrhée chronique,
constipation ou
diarrhée/constipation)

Perte de poids
inexpliquée

Manifestations cardiovasculaires
(p. ex., bloc de conduction, myocardiopathie ou arythmie)

Opacités vitréennes

Antécédents familiaux

Signes complémentaires : progression rapide de la maladie et échec du traitement immunomodulateur

D’après Conceição I, et al. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.

Observations cliniques pouvant dénoter une amylose héréditaire à transthyrétine

Antécédents et observations à l'examen physique

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection normale ou préservée en l’absence d’hypertension, surtout chez l’homme Hypotension chez une personne ayant déjà été hypertendue Signe d’insuffisance cardiaque droite : perte d’appétit, hépatomégalie, ascites et œdème des membres inférieurs Intolérance aux traitements cardiovasculaires courants : digoxine, bloqueurs des canaux calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine et bêtabloquants Syndrome du canal carpien bilatéral

Résultats des examens d’imagerie
ECG	Micro voltage QRS ± septum interventriculaire épais (faible rapport voltage-masse) Aspect de pseudo-infarctus Réduction progressive du voltage QRS au fil du temps
Écho	Septum interventriculaire épais Myocarde réfractile (granuleux et brillant) Faibles vélocités au Doppler tissulaire, déformation ou vitesse de déformation
IRMC	Septum interventriculaire épais Rehaussement sous-endocardique tardif après injection de gadolinium
Scintigraphie	Absorption cardiaque de 99mTc-DPD ou 99mTc-PYP

En outre, envisagez la présence d'une amylose héréditaire à transthyrétine chez un ou une patiente présentant des antécédents familiaux de l'UN OU L'AUTRE de ces symptômes.

D’après Dharmarajan K, Maurer M. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.

ECG = électrocardiogramme; IRMC = imagerie par résonance magnétique cardiaque;
DPD=acide 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylique; PYP=pyrophosphate.

Que le ou la patiente présente principalement une myocardiopathie ou une polyneuropathie, l’obtention des antécédents familiaux est une étape importante de l'établissement du diagnostic.^1,2,16

Si le ou la patiente ignore s'il y a eu des cas d’amylose héréditaire à transthyrétine dans sa famille, il peut être utile de lui demander si des proches parents ont présenté certains symptômes, y compris des symptômes différents des siens, ou s’il y a eu des décès prématurés, pour déterminer la présence d'antécédents familiauxl.

Confirmation d’un diagnostic d’amylose héréditaire à transthyrétine

Si vous soupçonnez la présence d'une amylose héréditaire à transthyrétine, le processus diagnostique peut comprendre^1,4,15 :

• Examen cardiaque et/ou neurologique
• Test génétique
• Biopsie tissulaire
• Identification de la protéine amyloïde

• Outils diagnostiques en présence d'une polyneuropathie^1,4,17
• Outils diagnostiques en présence d'une myocardiopathie

Réalisation d’un examen neurologique
Électromyogramme Réponse cutanée sympathique (RCS) Fréquence cardiaque au cours d’une respiration profonde Évaluation Sudoscan de la conductivité électrochimique de la peau Antécédents médicaux Analyses biologiques visant à exclure toute polyneuropathie

Analyse génétique visant à déterminer la mutation pathologique

Biopsie tissulaire + coloration rouge Congo
Glande salivaire Tissu adipeux sous-cutané abdominal Muqueuse rectale Nerf saphène Peau Estomac

Identification de la protéine amyloïde
Immunohistochimie Spectrométrie de masse

Examen cardiaque
Électrocardiographie Échocardiographie Biomarqueurs sériques cardiaques Imagerie par résonance magnétique cardiaque Scintigraphie nucléaire avec 99mTc-DPD ou 99mTc-PYP

Analyse génétique pour repérer une mutation pathologique

Biopsie tissulaire + coloration rouge Congo

Identification de la protéine amyloïde
Immunohistochimie Spectrométrie de masse

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Références :

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2. Conceição I, González-Duarte A, Obici L, et al. “Red-flag” symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.
3. Obici L, Kuks JB, Buades J, et al. Recommendations for presymptomatic genetic testing and management of individuals at risk for hereditary transthyretin amyloidosis. Curr Opin Neurol. 2016;29(suppl 1):S27-S35.
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12. Rapezzi C, Longhi S, Milandri A, et al. Cardiac involvement in hereditary-transthyretin related amyloidosis. Amyloid. 2012;19(suppl 1):16-21.
13. Linart A. The heart in Fabry disease. In: Mehta A, Beck M, Sunder-Plassmann G (eds). Fabry Disease: Perspectives from 5 Years of FOS. Oxford: Oxford PharmaGenesis; 2006. Chapter 20.
14. Cortese A, Vegezzi E, Lozza A, et al. Diagnostic challenges in hereditary transthyretin amyloidosis with polyneuropathy: avoiding misdiagnosis of a treatable hereditary neuropathy (published online. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;0(0). doi: 10.1136/jnnp-2016-315262.
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